Fístula coronário-cavitária: embriogênese e relato de um caso tratado cirurgicamente / Left Coronary-Right Cardiac Chamber Fistula Embriology and Successful Surgical Treatment

Paciente de 6 anos de idade, portadora de uma fístula entre a artéria coronária esquerda e a cavidade ventricular direita. O trajeto fistuloso, com 1 cm de diâmetro, tinha início no tronco da artéria coronária esquerda, junto a origem de seus ramos descendente anterior e circunflexo, caminhando através da espessura da parede miocárdica até o ápice do coraçäo, onde se abria na cavidade ventricular. O diagnóstico de fístula coronária foi estabelecido no pré-operatório, através de estudos ecocardiográfico e cineangiográfico. Durante a cirurgia foi possível constatar que o trajeto fistuloso era paralelo à artéria descendente anterior e que dele näo se originava nenhum ramo ventricular. O túnel fistular foi aberto em suas duas extremidades e foram suturados seus orifícios, junto à coronária esquerda e junto ao ventrículo direito, com retalhos de pericárdio bovino. Näo houve sinais clínicos ou laboratoriasi de isquemia miocárdica e a paciente apresentou boa evoluçäo pós-operatória

Análise de 1071 reoperaçöes para revascularizaçäo do miocárdio: resultados obtidos e conduta sugerida com base nessa experiência / Analysis of 1071 reoperations for myocardial revascularization: results obtained and suggested management based in thes experience

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 1071 reoperaçoes para revascularizaçao do miocárdio, no Instituto do Coraçao e em um de seus Serviços afiliados (Hospital da Beneficência Portuguesa - Sao Paulo). Destas, 1015 consistiam na primeira reoperaçao, 53 na segunda e 3 na terceira. A reoperaçao foi motivada por progressao da aterosclerose coronária em 117 (lO,9 por cento) casos, oclusao parcial ou total dos enxertos em 183 (l7,1 por cento), sua associaçao em 728 (67,9 por cento), por problemas técnicos em 21 (l,9 por cento) e por outras causas em 22 (2,1 por cento). A idade dos pacientes variou de 34 a 84 anos (M=61,6), com predomínio do sexo masculino (86,1 por cento) e da raça branca (96,5 por cento). O período entre a primeira e a segunda operaçao variou do mesmo dia a 22 anos (M=9,3). Entre a segunda e a terceira, esse período variou de 1 a 11 anos (M=8,0) e entre a terceira e a quarta variou de 7 a 9 anos (M=7,7). Na reoperaçao, utilizou-se enxerto de uma das artérias mamárias em 610 (56,9 por cento) casos, ambas artérias mamárias em 192 (l7,9 por cento), artéria gastro epiplóica em 6 (O,6 por cento) e artéria epigástrica em 5 (O,5 por cento). No total, em 813 (75,9 por cento), das 1071 reoperaçoes, empregou-se ao menos um enxerto arterial na revascularizaçao do miocárdio. Foram observados 87 (8,1 por cento) óbitos hospitalares nesse período, dos quais 39 (44,8 por cento) diretamente relacionados à disfunçao ventricular e 48 (55,2 por cento) decorrentes de outras complicaçoes: pulmonares (22), sepsis (8), distúrbios da coagulaçao (7), neurológicas (6), isquemia mesentérica (5). Diversos fatores foram associados à maior mortalidade, dentre os quais destacamos: 1) fatores de risco pré-operatórios (diabetes, hipertensao, hipercolosterolemia, obesidade, tabagismo, familiar etc.): 731 apresentavam até dois fatores de risco, com 35 (4,8 por cento) óbitos; 299 tinham três ou quatro desses fatores de risco, com 38 (l2,7 por cento) óbitos e em 4 havia cinco ou mais fatores de risco, com 14 (34,1 por cento) óbitos; 2) classe funcional (CF) pré-operatória: 317 encontravam-se em CF I ou II, dos quais 7 (2,2 por cento) faleceram; 449 em CF III, com 34 (7,6 por cento) óbitos e 305 em CF IV, com 46 (l5,l por cento) óbitos; 3) comprometimento triarterial associado ou nao a lesao de tronco: 788 apresentavam tal tipo de comprometimento arterial, dos quais 74 (9,4 por cento) faleceram. Dentre 283 com lesao uni ou biarterial, 13 (4,6 por cento) foram a óbito; 4) caráter de emergência da cirurgia: dentre 110 operaçoes de emergência, foram observados 35 (31,8 por cento) óbitos. Dentre 961 cirurgias eletivas, houve 52 (5,4 por cento) óbitos. Nos últimos dois anos, entretanto, foram realizadas 379 re-revascularizaçoes do miocárdio, tendo sido observados apenas 13 (3,4 por cento) óbitos. Esse decréscimo de mortalidade em relaçao aos anos anteriores foi atribuído, entre outros fatores, aos métodos de proteçao miocárdica ....

Evoluçäo tardia do transplante cardíaco na doença de Chagas / Long-term evolution of heart transplantation in Chagas disease

Nas formas cardíacas da doença de Chagas que evoluem com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, o transplante é a única alternativa, ao lado da cardiomioplastia. Os autores apresentam a evoluçao tardia de seis pacientes com miocardiopatia chagásica terminal submetidos a transplante cardíaco ortotópico. O período médio de observaçao foi de 25,2 meses. O diagnóstico de reativaçao da doença de Chagas apoiou-se na observaçao clínica, na investigaçao laboratorial do parasita, nas biopsias endomiocárdicas e dos nódulos de subcutâneo. A análise dos resultados demonstra que: 1) os testes laboratoriais mostraram-se ineficazes no diagnóstico da reativaçao da doença, sendo que as biopsias mostraram maior índice de positividade; 2) a pulsoterapia com corticóide predispoe à reativaçao; 3) a doença linfoproliferativa apresenta alta incidência na doença de Chagas, sendo a principal complicaçao tardia. Possivelmente, o benzonidazol apresente seu efeito oncogênico potencializado. Tendo em vista o caráter endêmico da doença e a falta de alternativa terapêutica, tornou-se obrigatória a analise do esquema imunossupressor, do tratamento da reativaçao e a maior experiência clínica, para posiçoes mais definidas.

Evoluçäo hemodinâmica sequencial no transplante cardíaco / Sequential hemodynamic evaluation in heart transplantation

O transplante cardíaco tem tido ampla aplicaçäo no tratamento da cardiomiopatia em fase terminal. Grande interesse existe no estudo das alteraçöes hemodinâmicas imediatas e na identificaçäo dos fatores que determinam essas alteraçöes. Quarenta e três pacientes transplantados foram estudados com esse objetivo. Os seguintes dados foram obtidos: índice cardíaco, as pressöes nas câmaras cardíacas, capilar pulmonar, aorta, artéria pulmonar, volume sistólico, fraçäo de ejeçäo do ventrículo esquerdo (VE), resistencia vascular pulmonar e sistêmcia, índice do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo e direito (VD) e o tríplice produto. Esses valores foram comparados de acordo com os episódios de rejeiçäo e com diferentes valors do gradiente transpulmonar. Verificou-se que no pós-operatório imediato há depressäo da funçäo dos ventrículos decorrente de uma série de fatores. O índice cardíaco se mantém em valores adequados através de vários mecanismos e adaptaçäo dos ventrículos, que ocorre mais precocemente para o VE do que para o VD. Tardiamente as alteraçöes hemodinâmicas dependem do aparecimento de hipertensäo arterial sistêmica e da aterosclerose coronária. A presença e os valores mais elevados do gradiente transpulmonar näo tiveram influência estatisticamente significativa nas condiçöes hemodinámicas dos pacientes